河南省人民医院高血压科赵海鹰

顽固性高血压的诊治

Resistant hypertension diagnostic

and treatment recommendations

特 点• 一 涉及面广• 二 定义及诊治程序不规范• 三 参考资料少• 四 预后差

七个流程

理清思路

第一步 （ Step one ）定义是否准确

第二步（ Step Two ） 排除假性难治性高血压

排除假性难治性高血压Exclude Pseudoresistance

•依从性： 40%中断治疗（新诊断的第 1 年）• <40%继续治疗（以后 5-10年）• 16%•白大衣效应：在难治性高血压中更常见约20%--30%

血压测量不准确

第三步（ Step Three ） 鉴别和逆转生活方式

• Franminghanm

研究 60-70% 的高血压病人有肥胖，并随年龄增加。

• 在高血压肥胖病人中75% 不限盐饮食，当体重减轻 10kg

血压达正常。• 肥胖高血压病人减肥比限盐更重要

肥胖

• obesity is a common feature of patients with resistant hypertension.

• Mechanisms of obesity-induced hypertension are complex and not fully

• elucidated but include impaired sodium excretion, increased sympathetic nervous system activity, and activation of the renin-angiotensin-aldosterone system.

体力活动与血压

1983年美国哈佛大学男性校友随访 6-8年的结果表明，体力活动指数及是否参加剧烈运动项目（跑步、游泳、手球、网球、平地滑雪等）与高血压发病率呈副相关。每周参加运动项目的时数越多，发生高血压的危险就越低。

Dietary Approaches Stop Hypertension

饮食控制终止高血压

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute

NIH Publication No. 06-4082Originally Printed 1998Revised April 2006

高盐高胆固醇高脂肪

低钾低钙低镁低膳食纤维低优质蛋白

高血压

第四步（ Step Four ） 终止或最小化升高血压的药物

• 甘草长期服用可引起血压升高机制明确

第五步 Step Five （筛查继发性高血压）

OSAS 与高血压关系• 国外流行病学研究表明， OSAS 与高血

压具有很强的相关性• 至少 30% 的高血压患者合并 OSAS• 50% 以上的 OSAS 患者有高血压• OSAS 是独立于年龄、体重、饮食、遗

传等原因的高血压发病因素之一，是高血压发展的重要危险因素。

原醛的筛查

• 一 筛查的必要性• 二 疑惑• 三 筛查步骤

原醛患病率高

原醛筛查必要性

• 患病率高•

• 临床症状不典型预后差（ but also because PA patients have higher cardiovascular morbidity and mortality than age- and sex-matched patients with essential hypertension and the same degree of blood pressure elevation ）

•

• 可治疗性或可治愈性疾病

原醛的疑惑• 一 血压并不顽固• 二 血钾不低• 三 肾素不低• 四 醛固酮不高 五 影像学与临床不符 六 手术后血压仍然高

• How frequent is hypokalemia in PA?• In recent studies, only a minority of patients with

PA (9–37%) had hypokalemia . Thus, normokalemic hypertension constitutes the most common presentation of the disease, with hypokalemia probably present in only the more severe cases. Half the patients with an APA and 17% of those with idiopathic hyperaldosteronism (IHA) had serum potassium concentrations less than 3.5 mmol/liter. Thus, the presence of hypokalemia has low sensitivity and specificity and a low positive predictive value for the diagnosis of PA.

Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary

Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

醛固酮可以不升高• Of 555 patients• diagnosed with PAL at GHHU

between 1993 and 1999, 414• (75%) had upright plasma

aldosterone levels 30 ng/100 mL• and 143 (26%) had levels 15 ng/100

mL.The Endocrinologist 2004;14: 267–276The Aldosterone–Renin Ratio in Screening

for Primary Aldosteronism Michael Stowasser, FRACP, PhD*† and Richard D

. Gordon, FRACP, PhD, MD†

影响肾素因素较多• 低盐饮食• 降压药物的影响• 血钾水平• 钠的摄入量• 年龄• 肾功能情况• 肾血管性高血压

ARR 比值• 是筛查原发性醛固酮增多症的第一

步（严格控制药物及其他条件）

• 欧洲高血压指南 2003 版 ARR>50 建议继续筛查

• ( 肾素单位： ng/ml 小时 , ALD pg/ml ）

肾上腺囊肿

在筛查继发性高血压中

肾上腺功能比形态更重

要

原发性醛固酮增多症

04年 CT

2011年 CT

手术效果差与术前未确

定性质直接相关

肾动脉狭窄• 在高血压科住院患者中继发性高血压病

因第一位

• 老年患者动脉粥样硬化为主• 青年病因大动脉炎为主• 儿童病因大动脉炎为主

肾动脉狭窄临床诊断方法

超声检查 漏诊率高

磁共振 假阳性率高

放射性核素 假阳性率高、且不能清楚的显示狭窄的部位和程度

DSA 可清楚的显示狭窄的程度和部位，但费用高不能普及

血管三维成像技术阳性率高，与 DSA 符合率 98%以上（分支和肾内狭窄显示不清），费用适中。

• The best screening test for pheochromocytoma is plasma free metanephrines (normetanephrine and metanephrine),

• which carries a 99% sensitivity and an 89% specificity.

Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K.

Phaeochromocytoma.Lancet. 2005;366:665– 675

嗜铬细胞瘤

Right cerebellar cerebral hemorrhage

plasma MN:39.76(0 ～ 90 pg/ml ） plasma NMN:4415.84(0 ～ 200 pg/ml)•neck paraganglioma,

骶骨嗜铬细胞瘤

神经精神因素

• 焦虑与抑郁可导致血压不易控制

• 发作性高血压已经引起高血压学界的关注

血压发作性升高

• 一 首先排除嗜铬细胞瘤（ 2% ，虽然占发作性 比例并不高）

• 二 敏感性和特异性均高的方法是血浆 FMN、 FNMN 测定

• 三 一定做 ABPM

• 四 应建立发作性高血压概念• 五 应重视这一特殊类型高血压• 六 发病机制需要探讨

继发性检查

肾上腺、肾动脉、肾脏薄层 CT扫描

血浆游离 3 甲氧基肾上腺素及 3 甲氧基去甲肾上腺素测定

血浆肾素活性、醛固酮浓度测定

血电解质（血钾、钠、氯、钙）血常规、尿常规

各种激素的检测各种激素的检测

第六步（ Step Six ）药物疗法

利尿剂的使用• investigators at Mayo Clinic found

that patients referred for resistant hypertension often had occult volume expansion underlying their treatment resistance

Resistant hypertension: comparing hemodynamic

management to specialist care. Hypertension. 2002;39:

982–988.

• 增加利尿剂的剂量或据肾功能改变利尿剂的类型

• In patients with underlying CKD (creatinine clearance 30 mL/min), loop diuretics may be necessary for effective volume and blood pressure control.

两种药物的联合• The combinations that

included a thiazide diuretic were consistently more effective than combinations that did not include the diuretic.

Results of combination anti-hypertensive

Therapy after failure of each of the components

J Hum Hypertens. 1995;9:791–796.

三种药物的联合• must be tailored on an individual basis

taking into consideration

• prior benefit,

• history of adverse events,

• contributing factors,

• including concomitant disease processes such as CKD or diabetes,

• patient financial limitations.

三种药物的联合• a triple drug regimen of

• an ACE inhibitor or ARB,

• calcium channel blocker,

• and a thiazide diuretic

• is effective and generally well tolerated.

第七步 （ Step Seven ）

• 有回顾性研究资料显示：

• 顽固性高血压转至高血压专科随访一年血压下降 18/9mmHg, 血压控制率由 18%提高至 52%

Mansoor GA. Blood pressure control

in the hypertension clinic. Am J Hypertens.

2003;16:878–880.

• In a separate retrospective analysis, hypertension specialists at the Rush University Hypertension Center were

• able to control blood pressure to 140/90 mm Hg in 53% of patients referred for resistant hypertension

谢 谢