病 例 讨 论广东省中医院儿科

一、病 情 介 绍

患儿，男， 9岁，因“发现胸腔积液 4周”入院。病初曾有发热，经抗感染治疗热退，发病至今 未见咳嗽、气促发绀，无胸闷胸痛，无心悸， 无潮热盗汗等不适。查体： P ： 86次 / 分， R ： 20次 / 分，面色苍黄，全 身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及皮下出血点。双 颌 下 可 扪 及 一 肿 大 淋 巴 结 ， 大 小 约 为1.0×0.8cm， 质中无触痛，咽部充血（ + ），胸廓对称无畸形， 吸气三凹征（ -），双侧呼吸动度一致，右肺语 音震颤减弱，第 7肋以下叩诊呈浊音，右肺呼吸 音减弱，左肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音， 未闻及干湿罗音。

西医病例特点（一）

西医病例特点（二）—辅助检查 A

1. 入院前检查 MP 、 CPN 、 ASO 心电图、心酶、血抗结核杆菌抗体、 肝胆脾胰腹部彩超、风湿三项、肝肾功能及电解质均未见明显异 常。入院后检查肝功： ADA:30↑U/L PA:172↓mg/L ， GLB:38.8↑ g/L ，。2. PPD ： 7 月 22 日查 PPD 试验： 48 小时红晕直径约1.8cm ， 72 小时红 晕直径约 1.5cm ； 8 月 1 日 PPD 试验（弱＋）；入院后检查PPD 试验 （ 2 ＋）。3.ESR ：7 月 19 日查 ESR66mm/H ； 8 月 8 日复查： 102mm/h ；入院后复 查 37mm/H 。4. 血 RT ： 8 月 1 日查示： WBC:7.72g/L ， LYM:29.3% ， GRAN： 64.6% ， HGB ： 92.9g/L ， PLT ： 263G/L ； 8 月 13 日复查：WBC:7.87G/L ， LYM:36.4% ， GRAN ： 48.7% ， HGB ： 113g/L ， PLT ：497G/L 。入院 后复查：血型 :B 型， Rh 血型 : 阳性， WBC:6.85 10^9/L ， N:54.6% ， L:29.3% ， RBC:5.08g/L,HGB:103 g/L PLT:370G/L 。

辅助检查 B-- 胸部影象学检查7 月 19 日查胸片：双肺内中带可见沿支气管分布的小斑点状、小片状

模糊阴影，右侧第二前肋以下见大片状均匀一致密度增高影，纵隔稍

向左偏移，右心缘及右肋膈角显示欠清，左膈面光滑，肋膈角清晰锐

利，诊断为“右侧胸腔积液”。 －－（东莞市石龙博爱医院） 7 月 22 日查胸片：右胸腔积液稍有吸收好转，肺部情况未见炎症改

变。－－ （ 医院同上） 8 月 1 日查胸片：右侧胸腔积液。－－（珠江医院） 8 月 8 日胸片示：右侧胸腔中量积液，与 8 月 1 日片比较无明显改变；

B 超示：右胸腔液性暗区，上下径 36mm ，前后径 18mm 。 －－（珠

江 医院） 8 月 13 日查胸部 CT 示：右侧胸腔积液。 －－（珠江医院） 入院后复查胸部常规 B 超：右侧胸腔少量积液；胸片：右侧中等量

胸腔积液。

I. 胸腔积液常规：颜色：黄色，浑浊，红细胞： 1203M/L，白细胞： 2480M/L，单个核细胞： 90 ％，李凡它试验：阳性（＋）；

II.胸腔积液生化：腺苷脱氨酶： 49.8IU/L，余无异常；

III.胸腔积液培养：无细菌生长，无真菌生长；

IV.胸腔积液 G 染色：未见细菌；

V. 胸腔积液抗酸涂片：未查见抗酸杆菌。

辅助检查 C— 胸腔积液检查 （ 8月珠江医院 8月 1日 ）

中医病例特点：

病初发热，余无不适，经治热退。以饮停胸胁为主症，伴见面色苍黄、白天汗出较多、纳差、舌尖红，苔白腻，脉滑等症。病程中未见咳嗽、胸闷胸痛、心悸、无气促发绀。

初步诊断：

中医诊断：悬饮（饮停胸胁）

西医诊断：胸腔积液

二、治疗方案

西医治疗： 罗氏芬针

中 医 治 疗 治法：初以宽胸理气，泻肺祛饮为法； 后改以清热活血，泻肺祛饮为法。 成药：痰热清＋川芎嗪注射液静滴 方药：苇茎 10g 桃仁 8g 苡米 15g 冬瓜仁 15g

郁金 8g 侧柏叶 8g 葶苈子 7g 大枣 5g

桑白皮 10g枳壳 7g 瓜蒌皮 10g 五爪龙 15g

太子参 10g

三、目前病因尚未明确

目前病因尚不明确，待排除胸穿禁忌症后，择日行胸腔穿刺检查，以明确积液性质及病因诊断。1. 若为漏出液，需进一步排除营养不良性、 肝源性、肾源性、心源性胸腔积液。2. 若为渗出液，需进一步排除细菌、结核、 寄生虫感染，排除肿瘤、血液疾病所致 胸腔积液。3. 患儿现血常规无明显异常，考虑为入院 前抗感染治疗所致，血沉及球蛋白升高， 考虑感染影响。

四、存在问题