Эффективность работы онкогинекологической службы Могилевской области в 2008 году

Подберезский П. В.Могилевский областной

онкологический диспансер

Структура онкологической заболеваемости женщин Могилевской

области в 2008 году

36

63

92

100

133

144

161

180

186

381

444

0 100 200 300 400 500

Легкие

Почка

Прямая кишка

РЯ

Ободочная кишка

РШМ

Щитовидная железа

Желудок

РТМ

Молочная железа

Кожа

530

Грубая интенсивная заболеваемость женщин

Могилевской области

0

5

10

15

20

25

30

35

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

РТМ РШМ РЯ

Грубая интенсивная заболеваемость женщин

Могилевской области

0

5

10

15

20

25

30

35

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

РТМ РШМ РЯ Полиномиальный (РТМ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РЯ)

Грубая интенсивная заболеваемость женщин

Могилевской области

0

5

10

15

20

25

30

35

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Полиномиальный (РТМ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РЯ)

27,5

17,415,9

Грубая интенсивная смертность женщин Могилевской области

0

2

4

6

8

10

12

14

РТМ РШМ РЯ

Грубая интенсивная смертность женщин Могилевской области

0

2

4

6

8

10

12

14

РТМ РШМРЯ Полиномиальный (РЯ)Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РТМ)

Грубая интенсивная смертность женщин Могилевской области

0

2

4

6

8

10

12

14

Полиномиальный (РЯ) Полиномиальный (РШМ)

Полиномиальный (РТМ)

9,27,06,2

Соотношение смертность/заболеваемость

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

РТМ РШМ РЯ

Соотношение смертность/заболеваемость

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

РТМ РШМ РЯПолиномиальный (РЯ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РТМ)

Соотношение смертность/заболеваемость

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Полиномиальный (РЯ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РТМ)

0,580,4

0,22

Годичная летальность

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

РТМ РШМ РЯ

Годичная летальность

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

РТМ РШМ РЯПолиномиальный (РЯ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РТМ)

Годичная летальность

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Полиномиальный (РЯ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РТМ)

29,6

15,9

9,5

Морфологическая верификация диагноза

0,00%10,00%20,00%

30,00%40,00%50,00%

60,00%70,00%

80,00%90,00%

100,00%

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

РЯ РШМ РТМ

Рак эндометрия

РТМ: динамика распределения по стадиям

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

1 2 3 4

Общая 5-летняя выживаемость РТМ

(МООД 1988-2003, n = 2073)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

РТМ

82%

76%

РТМ: распределение по стадиям в 1988-2003 году

136%

245%

313%

46%

РТМ: распределение по стадиям в 2008 году

172%

212%

313%

43%

67,1% (РБ 2005)

13,8% (РБ 2005)

РТМ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 2073)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РТМ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 2073)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РТМ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 2073)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рак яичников

РЯ: динамика распределения по стадиям

0

20

40

60

80

100

120

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

1 2 3 4

Общая 5-летняя выживаемость (1988-2003, n = 1496 )

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

РЯ

42% 39%

РЯ: распределение по стадиям в 1988-2003 году

110%

220%

330%

440%

РЯ: распределение по стадиям в 2008 году

123%

26%

356%

415%

22,5% (РБ 2005)

13,4% (РБ 2005)

РЯ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 1496)

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РЯ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 1496)

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РЯ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 1496)

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рак шейки матки

РШМ: средний возраст заболевания

44

46

48

50

52

54

56

58

60

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

РШМ: динамика распределения по стадиям

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20081 2 3 4

РШМ: общая 5-летняя выживаемость

(1988-2003, n = 1724 )

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

РШМ

71%

62%

РШМ: распределение по стадиям в 1988-2003 году

134%

238%

322%

46%

РШМ: распределение по стадиям в 2008 году

35,5% (РБ 2005)

37,7% (РБ 2005)

145%

233%

316%

46%

РШМ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 1724)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РШМ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 1724)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РШМ: динамика 5-летней выживаемости (МООД 1988-2003, n

= 1724)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РШМ: процент 1 стадии (МООД 1988-2003, n = 1724)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

РШМ: процент 1 стадии (МООД 1988-2003, n = 1724)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

РШМ: процент 1 стадии (МООД 1988-2003, n = 1724)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

?

РШМ: 5-летняя выживаемость по стадиям

(МООД 1988-2003, n = 1724)

90%

17%

65%

32%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

1 2 3 4

1a 96-99%1b 80-90%2 65-69%3 40-43%4 15-20%

Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Clegg L, Eisner MP, Horner MJ, Howlader N, Hayat M, Hankey BF, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2003, National Cancer Institute. Bethesda, MD, Acessed 21 Nov 2006.

SEER Cancer Statistics Review, 1975-2003

РШМ: распределение по стадиям в 1988-2003 году и в 2008 году

134%

238%

322%

46%

145%

233%

316%

46%

1988-2003

2008

Общая 5-летняя выживаемость (1988-2003, РТМ 2073, РШМ 1724,

РЯ 1496 )

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

РТМ РШМ РЯ

82%

71%

42%

76%

62%

39%

Проблема запущенности в онкогинекологии

Процент запущенности того или иного онкологического заболевания зависит : от особенностей классификации TNM

от качества стадирования

от биологических особенностей конкретной опухоли

от наличия или отсутствия эффективного скрининга

от оснащенности оборудованием

от формулировки понятия «запущенность»

от количества врачебных ошибок

Терминологические соответствия

Онкологическая настороженность

index of suspicion

Позднее начало лечения treatment delays

Онкологическая запущенность( поздняя диагностика)

late stage diagnostic

Протокол запущенности ?

Система здравоохранения США

Врачи

Страховые кампании

Пациенты

Юристы

Наша система

МинздравПациенты

В нашей системе онколог выступает в роли бесплатного независимого эксперта, а протокол запущенности – слабым подобием иска в суд на круглую сумму долларов

Примеры из судебной практики США

15 февраля 1995 года Джулия Фултон, 28 лет, была осмотрена доктором Деборой Элдридж. Дебора Элдридж произвела стандартный забор мазков на цитологическое исследование и направила их в лабораторию госпиталя Бьюмонта. Ответ – “less then optimal, but within normal limits”.Повторные мазки не взяты. Через год у больной диагностирован инвазивный рак шейки матки, при операции Вертгейма обнаружены метастазы в тазовых лимфоузлах. Через 3 года после операции констатирован рецидив, по поводу чего назначено химиолучевое лечение. Через 5 лет после установления диагноза больная умерла в возрасте 34 лет, оставив двоих детей. Доктор Роберт Тэйлор, эксперт со стороны истца, подтвердил под присягой, что в момент обращения больной 15 февраля 1995 года у больной уже был инвазивный рак шейки матки. Диагноз не был своевременно установлен из-за некачественного забора мазков из-за того, что они не были взяты повторно. Иск удовлетворен. Сумма иска 250 000 $. See Fulton v. Pontiac General Hospital, 253 Mich.App. 70, 655 N.W.2d 569 (Mich.App. 09/20/2002)

Примеры из нашей практики 1

Больная Л.,25 лет, находилась на лечении в 3 ХОО в январе - феврале 2008 года. Работает медсестрой в отделении одной из больниц г. Могилева. Проходит профосмотр по приказу 2 раза в год , со слов, за последние два года проходила профосмотр 4 раза (!).Поступила в 3 ХОО 15/01/2007 с диагнозом рак шейки матки. После ВПЛТ 22/01/2007 сделана операция Вертгейма. Гистологическое заключение № 2530/08 «Плоскоклеточный рак G3 шейки матки с инвазией в ткань шейки матки около 3мм и распространением на верхнюю треть влагалища Край резекции влагалища без опухолевого роста Подвздошные лимфоузлы справа.слева -МТС нет рТ2аN0Mx»

Примеры из нашей практики 2а

•Больная Е., 1962 года рождения. Больная Е., 1962 года рождения.

• По данным онкоцитологии 7/02/2000 взята биопсия шейки матки . По данным онкоцитологии 7/02/2000 взята биопсия шейки матки . Гистологическое заключение от 14/02/2009 «слизистая шейки Гистологическое заключение от 14/02/2009 «слизистая шейки матки с дисплазией 2-3 степени». 26/03/2000 РДВ в ЦРБ, матки с дисплазией 2-3 степени». 26/03/2000 РДВ в ЦРБ, направлена в МООД . Пересмотр препаратов « дисплазия 3 направлена в МООД . Пересмотр препаратов « дисплазия 3 степени, эндометрий фазы секреции» Консультативное степени, эндометрий фазы секреции» Консультативное заключение от 29/03/2000 «Диагноз – хронический уреоплазмоз, заключение от 29/03/2000 «Диагноз – хронический уреоплазмоз, дисплазия шейки матки 3 степени. Рекомендовано лечение дисплазия шейки матки 3 степени. Рекомендовано лечение хронического уреоплазмоза по месту жительства с последующим хронического уреоплазмоза по месту жительства с последующим контрольным исследованием на хронические инфекции, контроль контрольным исследованием на хронические инфекции, контроль в МООД через 1 месяц». На прием в МООД не явилась, записи об в МООД через 1 месяц». На прием в МООД не явилась, записи об отказе нет.отказе нет.

•Обращение к гинекологу ЦРБ 30/01/04 «Обращение к гинекологу ЦРБ 30/01/04 «PP. . SS. Шейка эрозирована, . Шейка эрозирована, выделения серозные. выделения серозные. PP. . VV. матка нормальных размеров, плотная, . матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не определяются. Диагноз: эрозия безболезненная. Придатки не определяются. Диагноз: эрозия шейки матки . Направлена в МООД». На прием в МООД не шейки матки . Направлена в МООД». На прием в МООД не явилась, записи об отказе нет. явилась, записи об отказе нет.

Примеры из нашей практики 2b

•Повторное обращение 2/03/04, направлена в Повторное обращение 2/03/04, направлена в МООД. На прием не явилась.МООД. На прием не явилась.

• Обращение 22/03/05 « шейка эрозирована, Обращение 22/03/05 « шейка эрозирована, кровоточит при дотрагивании…Диагноз – эрозия кровоточит при дотрагивании…Диагноз – эрозия шейки матки», направлена в МООД. На приемя не шейки матки», направлена в МООД. На приемя не явилась, записи об отказе нет.явилась, записи об отказе нет.

•Обращение 28/09/06 « шейка эрозирована, Обращение 28/09/06 « шейка эрозирована, выделения слизистые…Диагноз – эрозия шейки выделения слизистые…Диагноз – эрозия шейки матки», направлена в МООД. На прием не явилась, матки», направлена в МООД. На прием не явилась, записи об отказе нет.записи об отказе нет.

Примеры из нашей практики 2c

•Осмотр 18/12/07 « жалобы на кровянистые выделения из Осмотр 18/12/07 « жалобы на кровянистые выделения из половых путей с ноября месяца половых путей с ноября месяца PP. . SS. Шейка деформирована, . Шейка деформирована, эрозирована, кровоточит. эрозирована, кровоточит. PP. . VV. в полости малого таза . в полости малого таза конгломерат, бугристый, плотный , болезненный при конгломерат, бугристый, плотный , болезненный при пальпации. Диагноз – Заболевание шейки матки? Заболевание пальпации. Диагноз – Заболевание шейки матки? Заболевание тела матки?» Направлена в МООД, где находилась на лечении тела матки?» Направлена в МООД, где находилась на лечении с 4 по 21 января 2008 года. Диагноз – Рак шейки матки с 4 по 21 января 2008 года. Диагноз – Рак шейки матки TT44NN11MM1 1 Двусторонний гидронефроз ХПН 3 Врастание в мочевой Двусторонний гидронефроз ХПН 3 Врастание в мочевой пузырь. Вторичная анемия. Получила паллиативный курс ДЛТ 8 пузырь. Вторичная анемия. Получила паллиативный курс ДЛТ 8 Гр. Умерла 2/02/2008.Гр. Умерла 2/02/2008.

• Случай разобран на заседании Экспертной комиссии по Случай разобран на заседании Экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний 8/01/08раннему выявлению онкологических заболеваний 8/01/08

• Причина запущенности – несвоевременное обращение Причина запущенности – несвоевременное обращение ((?!)?!)

Анализ запущенности по раку шейки матки

2006 2007 2008

Взято на учет 152 159 1453 стадия 23 22 224 стадия 11 4 8Запущенность 22% 16,3% 20,1%

Анализ причин запущенности по раку шейки матки в 2008 году

Неполное обследование 3Ошибки в диагностике 1Длительное обследование 1Несвоевременное обращение 20Скрытое течение 4Отказ от обследования 1

РШМ: цитологический скрининг в Могилевской

области в 2008 году

Исследований 417773Неинформативный материал 3399 (0,8%)Нет материала 1764 (0,4%)Плоский эпителий 18429 (4,4%)Умеренная дисплазия 219 (0,05%)Выраженная дисплазия 62 (0,016%)Подозрение на рак 114 (0,03%)Рак 80 (0,02%)Охват = 417773/546807 =

76,4%

РШМ: критерии эффективности скрининга

Снижение заболеваемости (основной критерий)Снижение смертностиУвеличение удельного веса первой стадии

РШМ: основное условие эффективности скрининга – охват населения до 80%

0

5

10

15

20

25

30

РШМ: грубая интенсивная заболеваемость

Поскольку происходит не снижение, а повышение заболеваемости РШМ –

скрининг не работает по основному критерию

Почему ?

РШМ: критерии эффективности скрининга

Отличие 2-этапной системы профосмотров в РБ от скрининговых программ

– отсутствие формы учета населения используемой диагностической программой

– больные не приглашаются на исследование специально

– не контролируется периодичность исследования– у цитопатолога отсутствует информация о

результатах предыдущего исследования– нет общей базы данных о всех включенных в

исследование женщинах– не применяется рандомизированный («слепой»)

контроль цитопатологом-консультантом 10% мазков

•в 2005 году в РБ диагностировано 907 инвазивных РШМ и всего 648 преинвазивных (соотношение 1 : 0,68)

•при таком соотношении нельзя ожидать снижения заболеваемости в ближайшие года Для сравнения – в Великобритании это соотношение 1 : 8 ( в США 1 : 20), соответственно заболеваемость 17,4 на 100000 в РБ и 9 на 100000 в Великобритании

Цитологический скрининг считается эффективным, если частота средней и тяжелой дисплазии составляет 1-1,2% по отношению ко всем обследованным. В РБ это цифра составляет 0,05-0,07%, что указывает на низкую эффективность существующей системы профосмотров

Отличие 2-этапной системы профосмотров в РБ от скрининговых программ

Практически отсутствуют рекомендуемые ВОЗ скрининговые программы с доказанной эффективностью, позволяющие выявить злокачественную опухоль еще до появления симптомов болезни при раке молочной железы, шейки матки, толстой кишки и предстательной железы. Необходима разработка государственной программы противораковой борьбы И В Залуцкий с соавт, 2009

Необходимо создание стандартов лечения предраковой патологии ШМ

Скрининг

Выводы

Лечение онкогинекологических больных организовано в соответствии с национальными стандартами

Результаты лечения сопоставимы с данными мировой литературы и зависят от структуры стадий при первичном обращении

Рост заболеваемости РШМ свидетельствует о низкой эффективности оппортунистического скрининга РШМ

Рост доли 1 стадии РШМ позволяет надеяться на улучшение результатов лечения

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

«Ранний диагноз рака спасает жизнь.»Девиз всемирной организации здравоохранения